Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

Emre DİVARCI, Coşkun ÖZCAN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Kısmı, İzmir

ÖZ

Son yıllarda pnömoni insidansı azalmasına karşın, ampiyem ve parapnömonik efüzyon (PPE) üzere pnömoniye bağlı komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmaktadır. Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE yahut ampiyem gelişebilmektedir. Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme formülleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir. Ampiyem tedavisinde gaye, plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken devirde uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu gayeyle hastalığın evresine nazaran antibiyoterapi, torasentez yahut tüp torakostomi ile drenaj, torakoskopik debridman, fibrinolitik tedavi yahut torakotomi ile dekortikasyon uygulanabilmektedir. Bu derlemede ampiyemde aktüel teşhis ve tedavi teknikleri kıymetlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım tekniklerinin sunulması amaçlanmıştır.

Giriş
Ampiyem, plevral boşluğun enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda toplum kaynaklı pnömoni sıklığı giderek azalmaktadır (1). ABD’de her 100000 çocuktan 30-40’ında pnömoni gelişmektedir (2). Pnömoni insidansı azalmasına karşın, ampiyem ve parapnömonik effüzyon (PPE) üzere pnömoniye bağlı komplikasyonlarla ise daha sık karşılaşılmaktadır (3). Ampiyem sıklığı son yıllarda bir evvelki on yıla nazaran 2-3 katına çıkmıştır (4). Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE yahut ampiyem gelişebilmektedir (5,6). Erişkinlerde ampiyeme bağlı %20’lere varan oranlarda mortalite gözlenebilmesine karşın, çocuklarda ekseriyetle mortalite gelişmemekle birlikte, yaratabildiği morbidite nedeniyle hala değerli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Çocukluk çağında gelişen ampiyemlerin çoğunluğu uygun prognoza sahip olmakta ve uzun devirde olağan teneffüs işlev kapasitelerini geri kazanmaktadır. Bu yüzden torasik ampiyemde tedavi sistemlerinin aktifliği değerlendirilirken, sonrasında ek teşebbüs gerekliliği, komplikasyon gelişme riski ve hastanede kalış müddeti üzere kriterler kıymetlendirilmektedir. Bu derlemede yeni teşhis ve tedavi yolları kıymetlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım sistemlerinin sunulması amaçlandı.
I. Epidemiyoloji
Ampiyem epidemiyolojisinde en sık karşılaşılan mikrobik casus Streptococcus pneumoniae’dır. PCV7 üzere pnömokok aşılarının yaygın kullanımı sonrası Staphylococcus aureus’a bağlı pnömoni sıklığı ise giderek artarak ikinci sıklığa yükselmiştir (1,7). Bunların dışında öbür streptokok çeşitleri (S. pyogenes,
S. milleri), anaeroplar, Haemophilus influenzae tip b, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae üzere mikrobik casuslar da etiyolojide rol alabilmektedir. Tekrar adenovirüs ve influenza üzere virüslere bağlı da PPE gelişebilmektedir. Plevral sıvıdan örnek alınmadan evvel hastaların çoğunluğunda antimikrobiyal tedavi başlanmış olduğu için alınan örneklerin yaklaşık 1/3’inde spesifik mikrobik casus üretilebilmektedir (8).
II. Evreleme
Ampiyem, plevral boşluktaki sıvının yoğunluğu ve gelişen fibrin ve septasyonlara nazaran üç evrede tanımlanmaktadır.
Evre 1-Eksudatif evre (3-5 gün): Plevral sıvı şeffaf, plevral boşlukta hür dolaşabilmekte ve düşük lökosit oranına sahiptir. Kolay parapnömonik effüzyon (PPE) olarak da isimlendirilmektedir. Ekseriyetle tedavisinde sadece antibiyoterapi kafidir. Ölçüsü fazla olan, teneffüs işlevlerini bozan sıvılar torasentez yahut tüp torakostomi ile boşaltılabilmektedir.
Evre 2-Fibrinopürülan evre (7-10 gün): Komplike PPE olarak da tanımlanmaktadır. Plevral boşlukta fibrin ve pürülan malzeme birikmekte, septasyonlara bağlı sıvı lokülasyonları gözlenmektedir. Parapnömonik sıvıda lökosit ve LDH yüksek, pH ve glukoz ise düşük oranda saptanmaktadır. Bu evredeki tedavide hedef, plevral sıvının boşaltılması ve plevra üzerindeki fibrin katmanının debride edilerek akciğer dokusunun kâfi ekspansiyonunun sağlanmasıdır.
Evre 3-Organizasyon evresi (2-3 hafta): Plevrada önemli kalınlaşma ile karakterizedir. Plevra üzerindeki bu kalın fibrin katmanı bası oluşturarak akciğerlerin kâfi ekspanse olmasını engelleyebilmektedir. Günümüzde bu evreye çocuklarda seçkin olarak rastlanmaktadır.
III. Teşhis
Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme teknikleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir.
Komplike PPE teşhisinde Light kriterleri kullanılmaktadır (9). Buna nazaran, plevral sıvı pH <7.2’nin altında olması, LDH >1000 IU/L’nin üzerinde olması, glukozun <40 mg/dL’nin altında olması yahut kan glukozunun <%25’inden daha düşük olması, sıvıdaki lökosit oranın artmış olması (>10000/mm3) ve görüntüleme tekniklerinde lokülasyon ve septasyonların olması komplike PPE teşhisini koydurtmaktadır.
Pnömoni teşhisiyle takip edilen yahut pnömoni tanısı yeni konan hastalarda direkt akciğer grafisinde göğüs boşluğunda sıvıdan şüphelenilmesi üzerine ileri radyolojik araştırmalara gerek duyulmaktadır. Akciğer grafisinde pnömonik konsolidasyon ile plevral sıvı ayrımı her vakit kesin olarak yapılamamaktadır. Lateral dekübit grafi ile sıvının yer değiştirdiği ortaya konabilmektedir.
Ultrasonografi (USG), taşınabilir, ucuz ve radyasyon içermeyen görüntüleme tekniği olarak günümüzde öncelikle tercih edilmektedir. Ampiyem teşhisinde plevral sıvı ve lokülasyonların gösterilmesinde epey faydalıdır. Kimi muharrirler ultrasonografinin plevral lokülasyonların gösterilmesinde bilgisayarlı tomografiden (BT) daha üstün olduğunu belirtmektedir (10). USG ile plevral boşluktaki sıvının lokalizasyonu işaretlenerek uygun yerden torasentez yapılması sağlanmaktadır. Çeşitli araştırmalarda ampiyem tanısı ve tedavisinde BT’nin ultrasonografiye üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir (11,12).
Bilgisayarlı tomografi (BT), parankim-plevral lezyon ayrımının yapılmasında daha faydalı olmasına karşın, toraks içindeki fibrin köprülerini ve septaları gösterememektedir. BT, parankim içi abse ve bronkoplevral fistülün saptanmasında kullanılmaktadır. Operasyon yapılacak hastalarda, öncesinde cerrahi planlama gayesiyle kullanılabilmektedir.
Ampiyem teşhisinde direkt akciğer grafisi sonrası öncelikle USG kullanılmalıdır. USG ile sıvının lokalizasyonu işaretlendikten sonra buradan yapılan plevral ponksiyon ile sıvıdan örnek alınabilmekte ve toraks tüpü yerleştirilebilmektedir. Plevral sıvıdan yapılan incelemeler ile ampiyemin evresi ve prognozu belirlenebilmektedir. BT, cerrahi teşebbüs kararı verilen hastalarda operasyon planlamasının yapılması açısından faydalı olmaktadır.
IV. Tedavi
Ampiyem tedavisi, hastalığın evresine nazaran geniş bir yelpaze içermektedir. Kimi hastalarda tek başına antibiyoterapi kâfi iken, kimilerinde dekortikasyon emeliyle torakotomi gerekebilmektedir. Ampiyem tedavisinde maksat altta yatan pnömoninin tedavisiyle birlikte plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken periyotta uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu hedefle yapılabilecek tedavi
sistemlerini sıralamak gerekirse

:- Antibiyoterapi

– Tek yahut çok sayıda torasentez ile drenaj
– Toraks tüpü ile drenaj
– Torakoskopik debridman
– Fibrinolitik tedavi
– Torakotomi/minitorakotomi i
le ampiyem debridmanı
– Torakotomi ile dekortikasyon’dur.
Antibiyoterapi
Ampirik antibiyotik tedavisi öncelikle S. pneumoniae ve S. aureus’u içerecek biçimde düzenlenmelidir. PPE yahut ampiyem tanısı sonrası intravenöz geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalıdır. Sonrasında sıvıdan alınan örneklerde üretilen mikroorganizmaya spesifik
antibiyoterapi düzenlenmelidir. İntravenöz antibiyoterapi mühleti hala tartışmalıdır. Tedavi müddeti hastaya mahsus düzenlenmelidir. Klasik olarak intravenöz antibiyoterapi 3-4 haftaya kadar sürdürülmektedir. Son yıllarda ateşsiz 24 saatlik izlem ve göğüs tüpü çekildikten
sonra oral antibiyotik ile taburculuk tercih edilmeye başlanmıştır. Ateşsiz 10 günlük oral antibiyotik tedavisi önerilmeye başlanmıştır. Bu sayede hastanede yatış mühleti besbelli olarak düşmektedir (13,14).Torasentez ile drenaj Torasentez, ampiyem teşhisinde plevral sıvıdan örnek
alınmak için kullanıldığı üzere tedavide sıvının boşaltılması hedefiyle da kullanılabilmektedir. Evre 1 eksüdatif fazdaki sıvılar tek yahut çoklu torasentez ile boşaltılabilmektedir. Ulrasonografi kılavuzluğunda yapılan çoklu torasentezin göğüs tüpüyle tıpkı aktifliğe sahip olduğu gösterilmiştir (15). Lakin tek ponksiyon ile tam olarak boşaltılamayan durumlarda çoklu ponksiyon yerine tüp torakostomi yerleştirilmesi
öncelikle önerilmektedir (7). Torasentez büyük çocukla da lokal anestezi ile yapılabilirken daha küçük yaştakilerde sedasyon yahut genel anestezi altında yapılmalıdır. Toraks tüpü ile drenaj Ampiyem tedavisinde göğüs boşluğundaki pürülan sıvının boşaltılması için en sık tercih edilen prosedür toraks tüpü ile drenajdır (16). Anestezi altında, çocuğun yaşına uygun boyutta toraks tüpü yerleştirilmektedir.
Geçmişte daha kalın tüpler tercih edilirken, son yıllarda fibrinolitik tedavi emeliyle daha ince tüpler yahut pigtail kateterler uygulanabilmektedir. Ultrasonografi eşliğinde daha uygun lokalizasyondan göğüs tüpü yerleştirilebilmektedir (17). Toraks tüpünden gelen sıvı ölçüsü son 12 saatte 1 ml/kg’nin altına düştüğünde yahut günlük 100 ml’nin altında gelmeye başladığında tüp çekilebilmektedir (18,19). Geçmişte
ampiyem tedavisinde toraks tüpü ile drenaj tek başına kullanılırken, günümüzde sadece toraks tüpü ile drenaj uygulanan hastalarda hastanede kalış müddeti ve ateşli gün sayısının torakoskopik debridman yahut fibrinolitik tedavi uygulananlara nazaran bariz uzun olduğu
saptanmıştır. Bu yüzden tek başına göğüs tüpü ile drenaj, evre 1 eksudatif fazdaki parapnömonik effüzyonların tedavisinde tercih edilmektedir. Evre 2 ampiyemli hastalarda torakoskopik debridman sonrası göğüs tüpü yahut toraks tüpü ile birlikte fibrinolitik tedavi önerilmektedir (19-21).
Torakoskopik debridman Ampiyemde toraks boşluğu içerisindeki plevral sıvıda fibrin birikimine bağlı solid komponentler ve septalar
ortaya çıkmaktadır. Toraks tüpü ile sonlu ölçüde sıvı ve fibrin drene edilebilmektedir. Fibrin ve solid komponentlerin debridmanı için, geçmişte klasik tedavi sistemi olarak torakotomi kullanılmaktaydı.Torakotominin sahip olduğu klinik dezavantajlar nedeniyle (ağrı, uzun hastanede kalış müddeti, kozmetiksorunlar) öncelikle cerrahi debridmandan kaçınılmakta ve hastalar uzun müddet toraks tüpü ile izlenmekteydi. Son yıllarda torakoskopinin çocuklarda yaygınlaşması ile birlikte daha sıklıkla torakoskopik debridman tercih edilmeye başlandı. Daha az ağrı ve daha âlâ
kozmetik sonuçlara ek olarak sadece toraks tüpü ile drenaj ile karşılaştırıldığında torakoskopi yapılanlarda hastanede kalış mühleti ve ateşli gün müddeti besbelli olarak daha kısa saptanmıştır (20,21). 1990’ların başından itibaren yaygınlaşan minimal invazif yaklaşımlar
ampiyem tedavisindeki cerrahi debridman tercihini öncelikli hale getirmiştir. Açık torakotomi insizyonunun yarattığı ağrı ve kozmetik problemler nedeniyle ampiyem tedavisinde torakoskopik debridman altın standart tedavi usulü haline gelmiştir. Torakoskopik
debridmanın zamanlaması da cerrahi tedavinin muvaffakiyetini etkileyen kıymetli kriterlerden birisidir. Teşhis sonrası erken devirde debridman uygulananlarda öncelikle toraks tüpü, sonrasında torakoskopi tercih edilenlere nazaran hastanede kalış müddeti ve ateşli gün
mühleti bariz olarak kısa saptanmıştır (20). Daha kısa hastanede kalış mühleti ile birlikte tedavi maliyetleri de azalmıştır.
Debridman süreci Hasta lateral dekübit konuma alındıktan sonra çoklukla skapula alt hizasından itibaren ikinci interkostal aralıktan birinci trokar açık sistemle bıçaksız biçimde toraksa girilmelidir. Birinci trokar yeri operasyon öncesi yapılan radyolojik incelemelere nazaran plevral sıvının
en çok olduğu bölgeden de girilebilir. Çocuğun yaşı ve boyutuna nazaran plevral boşluk 5-9 mmHg basınçlarda, düşük basınçtan başlayıp kademeli arttırılarak, yavaş akım suratında (1 lt/dk.) insufle edilmelidir. Trokardan ilerletilen 30 derece teleskop ile toraksa girildikten
sonra plevrada teleskopun ucu yardımıyla yapışıklıklar açılmaya başlanmalıdır. Kâfi alan sağlandıktan sonra ikinci trokar sıvının lokalizasyonuna nazaran ön yahut arttan çoklukla bir kot aralığı altta toraksa yerleştirilmelidir. İkinci trokardan ilerletilen
aletler ve aspiratör yardımıyla plevral kavite içindeki yapışıklıklar açılmalı ve alınabildiği kadarıyla fibrinler temizlenmelidir (Resim 1). Üçüncü trokar tıpkı vakitte hem tutup hem aspire etmek gerekirse yerleştirilebilmektedir.Fibrinler temizlenirken akciğer üzerindeki yapışıklıkların agresif formda ayrılmaya çalışılması parankimden hava kaçaklarına neden olabilmektedir. Bu yüzden parankim üzerindeki ibrinler temizlenirken nazik olunmalıdır. Yeniden perikard tarafına yaklaşırken de dikkatli olunmalıdır. Üstte kupula bölgesindeki nörovasküler oluşumlara dikkat edilmeli ve agresif teşebbüslerden kaçınılmalıdır. Bilhassa nekrotizan pnömonilerde parankim içi abselere sıklıkla
rastlanmaktadır. Abseler boşaltılmaya çalışılmamalıdır. Parankim yırtıklarına bağlı önemli bronkoplevral fistüller gelişebilmektedir. Kaudalde diafragma ve akciğer alt lobu ortasında subpulmonik koleksiyonlar gelişebilmektedir. Torakoskopi sırasında subpulmonik
alan özgürleştirilip sıvının boşaldığından emin olunmalıdır. Son basamak olarak toraks içi bol ılık serum fizyolojik ile irrige edilip aspire edilmelidir. Operasyon sonunda akciğerlerin kâfi halde ekspanse olduğu gözlendikten sonra uygun geniş çaplı toraks
tüpü drenaj hedefiyle bırakılmalıdır.Torakoskopik debridman sayesinde göğüs boşluğu içindeki sıvı ve fibrinler temizlenip septalar ortadan
kaldırılabilmektedir. Bu sayede görüş altında uygun lokalizasyona drenaj maksatlı toraks tüpü yerleştirilebilmektedir.
Torakoskopi yapılmadan yerleştirilen toraks tüpleri çoklukla fibrin septaları ortasındaki lokülasyonların içinde kalmakta ve tam drenaj sağlayamamaktadır.Bu fibrin köprülerinin debridmanı gayesiyle son yıllarda fibrinolitik tedavi giderek daha
sıklıkla tercih edilmeye başlanmıştır (13).Fibrinolitik tedavi Kimyasal debridman gayesiyle yapılan fibrinolitik tedavide, ampiyem oluşumunda gözlenen patofizyolojik süreç tedavi edilmektedir. Bu süreçte plevral boşluğun enfekte olması sonucunda inflamasyon başlamakta
ve fibrinolitik aktivitenin azalmasıyla birlikte plevral boşlukta çok fibrin birikimi gelişmektedir.Bu fibrin köprülerinin ortasında oluşan septasyonlara bağlı enfekte sıvı lokülasyonları oluşmaktadır. Toraks tüpü tek başına bütün lokülasyonları boşaltamamaktadır.
Fibrinolitik casusların toraks içine ve
rilmesiyle Fotoğraf 1. Torakoskopik ampiyem debridmanında intraoperatif imaj (Ege ÜTF Çocuk Cerrahisi İSİM arşivinden alınmıştır).fibrin köprüleri parçalanmakta ve enfekte sıvı tesirli halde drene edilebilmektedir. Bu maksatla en sık kullanılan fibrinolitik casuslar streptokinaz, ürokinaz,ve doku plazminojen aktivatörüdür (tPA). Son yıllarda daha sık alerjik tepki gelişme riski nedeniyle streptokinaz yerine tPA ve ürokinaz öncelikle tercih edilmektedir.
Fibrinolitik tedavi süreci
Büyük çocuklarda lokal anestezi ile, küçük çocuklarda sedasyon yahut genel anestezi altında toraks tüpü yerleştirilmelidir. Çok büyük çaplı tüplere gerek duyulmamaktadır. On iki-on dört Fr toraks tüpü sıvı birikimini en ağır olduğu yerden, olabiliyorsa USG eşliğinde toraksa yerleştirilmelidir. Daha kalın toraks tüpleri yerleştirilmesinin avantajı olmadığı gösterilmiştir (22). Birinci alınan plevral sıvı biyokimyasal ve mikrobiyolojik çalışmalara gönderilmelidir. Fibrinoliz sırasında kullanılan tPA ve ürokinazın uygulanma teknikleri farklılık göstermektedir. tPA hazırlanırken, 4mg tPA 40 ml serum fizyolojik içine karıştırılıp tüpten içeri verildikten sonra toraks tüpü bir saat klempe edilmektedir. Klemp açıldıktan sonra daima -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. Birinci dozdan sonra 24 saat ortayla iki doz daha olacak halde toplam üç doz tPA, 48 saat içinde verilmektedir. İzlemde toraks tüpünden hava kaçağı olmayan ve son 12 saatte 1 ml/kg/ saatten daha az sıvı gelen hastalarda tüp çekilebilmektedir. Ürokinaz verilerken ise toplam altı doz ürokinaz 12 saat ortalarla üç günde uygulanmaktadır (23). Bir yaşın altındaki çocuklarda 10000 IU ürokinaz 10 ml SF içine sulandırılmakta, 1 yaşın üzerindeki çocuklarda ise 40000 IU ürokinaz 40 ml SF içine sulandırılarak hazırlanmaktadır. Ürokinaz verildikten sonra toraks tüpü dört saat klemplenmekte, sonrasında başka doz verilene kadar sekiz saat mühletle -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. İzlemde toraks tüpünden gelen sıvı 40-60 ml/24 saatin altına düştüğünde toraks tüpü çekilmektedir.
Ampiyemin klasik tedavisi antibiyoterapi ile birlikte göğüs tüpü yerleştirilmesiydi. Yıllar içinde torakoskopik debridmanın getirdiği düşük morbidite ve yüksek aktiflik nedeniyle torakoskopik debridman altın standart metot haline gelmiştir. Son yıllarda toraks tüpünden yapılan fibrinolitik tedavinin sırf toraks tüpü ile drenaja nazaran çok daha faal olduğu gözlemlenmiştir (24-26). Toraks tüpünden verilen ürokinaz ve serum fizyolojiğin aktiflikleri karşılaştırıldığında, ürokinazın hastanede kalış müddeti ve tedavi muvaffakiyetinde serum fizyolojiğe nazaran daha tesirli olduğu saptanmıştır (22). Bu çalışmalardan, sonra fibrinolitik tedavinin torakoskopinin alternatifi olup olamayacağı tartışılmaya başlandı. Son 10 yılda çocuklarda fibrinolitik tedavi ve torakoskopik debridmanın aktifliğinin karşılaştırıldığı üç adet randomize prospektif çalışma yayınlandı (19,27,23). Bu çalışmalarda fibrinolitik tedavi sonrası, hastaların %10-16’sında fibrinolitik tedavinin başarısızlığı nedeniyle ek teşebbüs yapılmasına gerek duyulduğu gösterildi. Başarısızlık kriteri olarak dört günden uzun süren ateş yüksekliği ve görüntüleme prosedürleriyle plevral boşlukta sıvı birikiminin devam etmesi olarak belirtildi. Fibrinolitik tedavi kümesinde hastaların yaklaşık %85’i cerrahi debridmana ihtiyaç duymadan tedavi edilebilmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrası torakoskopik debridman gereken hastalarda ise cerrahi debridmanda teknik olarak zorlukla karşılaşılmadığı belirtilmektedir. Torakoskopik debridman ile fibrinolitik tedavi karşılaştırıldığında hastanede kalış müddeti, ateşli gün sayısı, analjezik ihtiyacı ve oksijen ihtiyacı ortasında manalı farklılık saptanmamıştır (19,23,27). Tedavi maliyetleri ise fibrinolitik tedavi kümesinde torakoskopik debridmana nazaran manalı düşük saptanmıştır (19,27). Torakoskopik debridman ampiyem tedavisinde aktif ve deneyimli ellerde inançlı bir tedavi sistemidir. Lakin anestezi altında yapılan cerrahi bir süreç olması, süreç sonrası çoklukla kan replasmanı ihtiyacı olması dezavantajlarıdır. Fibrinolitik tedavi ekseriyetle sedasyon altında yapılabilmekte ve hastaların büyük çoğunluğunda cerrahi debridmana ihtiyaç kalmadan kimyasal debridman sağlamaktadır. Yeni tedavi yaklaşımı olarak Amerikan Pediatrik Cerrahi Derneği (APSA), ampiyem tedavisinde birinci basamak olarak şayet merkezin kuralları uygunsa fibrinolitik tedavi yapılmasını önermektedir (13). Torakoskopik debridmanın fibrinolitik tedavinin başarısız olduğu olgulara saklanması önerilmektedir.
Torakotomi ile dekortikasyon
Ampiyemin üçüncü evresi olan tertip fazında plevra üzerindeki kalın fibrin katman akciğerin ekspanse olmasına pürüz olmaktadır. Günümüzde seçkin olarak torakotomi ile dekortikasyon yapılmasına gerek duyulmaktadır. Dekortikasyonda kalın fibrin yaprağı plevra üzerinden soyulduktan sonra hemostaz sağlanmalıdır.

E. Divarcı ve C. Özcan, Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım
Kaynaklar
1. Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Pediatr Infect Dis J 2003;22:499-504.
http://dx.doi.org/10.1097/01.inf.0000069764.41163.8f
2. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:429-437.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra011994
3. Jaffe A, Calder İSİM, Owens CM, et al. Role of routine computed tomography in paediatric pleural empyema. Thorax 2008;63:897-902.
http://dx.doi.org/10.1136/thx.2007.094250
4. Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, et al. Increasing incidence of empyema complicating childhood community acquired pneumonia in the United States. CID 2010;50:805-813.
http://dx.doi.org/10.1086/650573
5. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: Risk factors and microbiological associations. Clin Infect Dis 2002;34:434-440.
http://dx.doi.org/10.1086/338460
6. Tan TQ, Mason Jr EO, Wald ER, et al. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):1-6.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.110.1.1
7. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60(Suppl 1):i1-21.
http://dx.doi.org/10.1136/thx.2004.030676
8. Velaiutham S, Pathmanathan S, Whitehead B, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery of childhood empyema: early referral improves outcome. Pediatr Surg Int 2010;26:1031-1035.
http://dx.doi.org/10.1007/s00383-010-2663-9
9. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest Med 1985;6:55-62.
10. Calder A, Owens CM. Imaging of parapneumonic pleural effusions and empyema in children. Pediatr Radiol 2009;39:527-537.
http://dx.doi.org/10.1007/s00247-008-1133-1
11. Pillai D, Song X, Pastor W, et al. Implementation and impact of a consensus diagnostic and management algorithm for complicated pneumonia in children. J Investig Med 2011;59:1221-1227.
http://dx.doi.org/10.2310/JIM.0b013e318231db4d
12. Shomaker KL, Weiner T, Esther Jr CR. Impact of an evidence-based algorithm on quality of deva in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Pediatr Pulmonol 2011;46:722-728.
http://dx.doi.org/10.1002/ppul.21429
13. Islam S, Calkins CM, Goldin AB, et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg 2012;47:2101-2110.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.07.047
14. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et a
l. Executive Summary: The management of community acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Disease Society and the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:617-630.
http://dx.doi.org/10.1093/cid/cir625
15. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Interventional management of pleural infections. Chest 2009;136:1148-1159.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-2956
16. Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Current Medical Research & Opinion 2012;28:1179-1192.
http://dx.doi.org/10.1185/03007995.2012.684674
17. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH, et al. Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995;108:1252-1259.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.108.5.1252
18. Cremonesini D, Thomson AH. How should we manage empyema: antibiotics alone, fibrinolytics, or primary video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)? Semin Respir Crit Deva Med 2007;28:322-332.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-981653
19. Peter SD, Tsao K, Harrison C, et al. Thoracoscopic decortication vs tube thoracostomy with fibrinolysis for empyema in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg 2009;44:106-111.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.10.018
20. Aziz A, Healey JM, Qureshi F, et al. Comparative analysis of chest tube thoracostomy and video-assisted thoracoscopic surgery in empyema and parapneumonic effusion associated with pneumonia in children. Surg Inf 2008;9:317-23.
http://dx.doi.org/10.1089/sur.2007.025
21. Schneider CR, Gauderer MW, Blackhurst D, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery as a primary intervention in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Am Surg 2010;76:957-961.
22. Thomson AH, Hull J, Kumar MR, et al. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax 2002;57:343-347.
http://dx.doi.org/10.1136/thorax.57.4.343
23. Marhuenda C, Barcelo C, Fuentes I, et al. Urokinase versus VATS for treatment of Empyema: a randomized multicenter clinical trial. Pediatrics 2014;134:e1301-e1307.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-3935
24. Ekingen G, Güvenc BH, Sözübir S, et al. Fibrinolytic treatment of complicated pediatric thoracic empyemas with intrapleural streptokinase. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:503-507.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.05.032
25. Kılıç N, Celebi S, Gürpinar A, et al. Management of thoracic empyema in children. Pediatr Surg Int 2002;18:21-23.
http://dx.doi.org/10.1007/s003830200004
26. İdeal R, Onat S, Kılıç N. Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated pediatric empyemas. Minerva Pediatr 2004;56:419-423.
27. Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Deva Med 2006;174:221-227.
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200601-027OC

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir