Karmaşık hipospadias

Karmaşık hipospadias terimi İngilizcedeki crippled (sakat) hypospadias sözcüklerinin karşılığı olarak kullanılmaktadır. Genel olarak karmaşık hipospadias, hipospadias nedeni ile uygulanmış başarısız bir yahut birden fazla ameliyat sonrasında kabul edilemeyecek derecede fonksiyon ve görünüm bozukluğu olan, tamiri başlangıçtaki haline nazaran çok daha sıkıntı olan, evvelden tüketilmiş olduğundan tamir için kâfi dokusu bulunmayan standart dışı hipospadias olgularını tanımlamada kullanılır. Bu olgular çoklukla ağır (proksimal) hipospadias tamiratları sonrası görülmektedir. Lakin distal hipospadias tamirleri sonrasında oluşan komplikasyonların yineleyen başarısız teşebbüsleri de benzeri durumlara yol açabilmektedir.

Hipospadias tamiratı sonrası elde edilen sonucun farklı şahıslarca farklı formda kıymetlendirilmesi ne yazık ki karmaşık hipospadias olguları konusunda da görüş ayrılıklarına neden olmaktadır. Hipospadias tamirinde tek hedefin meayı glans ucuna taşımak olması hastayı skarlı, asimetrik, girintili-çıkıntılı, derisinde sütür tünelleri olan, etrafa saçarak işeyen, ereksiyonda rezidü kordisi olan bir penisle yaşamaya mahkum edebilir. Halbuki bir çok cerrah bu penisi bir karmaşık hipospadias olarak kabul edecektir.

Anne-baba birçok vakit durumu gereğince anlayamaz. Meseleler ekseriyetle ergenlik devri ve sonrasında cinsel hayata sahip olmasıyla ortaya çıkar. Ruhsal ve fizyolojik fonksiyonlar olumsuz etkilenebilir. Ne yazık ki o devirde hasta artık çocukluk çağından çıkmıştır ve deva için başvuracağı tabiplerin birden fazla bu yaşta, bu çeşit komplikasyonları tedavi etme konusunda kâfi tecrübeden mahrumdur. Son yıllarda birtakım ülkelerde, çocuk yaştayken hipospadias tamiratı uygulanmış erişkin hastalardaki komplikasyonlarla ilgilenen özel merkezler kurulmuştur. Bu merkezlerin raporları dikkat cazip olup, çocuk cerrahisi ile uğraşan tabipler için bir ihtar niteliğindedir.

Karmaşık hipospadias olgularında görülen meseleler

Asimetrik glans ve penis gövde derisi

Glans ve penis gövdesinde sistemsiz, makus skarlar, sütür izleri, sütür tünelleri

Alacalı, üniform olmayan deri rengi ve elastisitesi

Derialtında yapışıklıklara bağlı kasma, gerilme ve gamzeler

Meanın olağan yerinde ve yarık halinde olmaması

Penisin farklı bölgelerinde deri fazlalıkları olması

Penis gövde derisinde kıl büyümesi

Üretra darlıkları

Üretra divertikülleri (megaloüretra, üretrosel)

Üretra açıklıkları

Üretrada fistüller

Üretrada kıl büyümesi, taş oluşumu

Üretra prolapsusu

Balanitis xerotica obliterans (BXO)

Rezidi kordi olması (30 dereceden fazla)

Penis gövdesinde torsiyon (rotasyon) olması (30 dereceden fazla)

Penis gövdesinde lateral kurvatür (sağa yahut sola eğrilik) olması

Penis gövde derisinin yetersizliği (penisin ereksiyonda kâfi boya ulaşmasını mahzurlar, ağrılı ereksiyona yol açar)

Ağır ventral skar dokusu nedeniyle penisin kısalması

Peniste duyu kaybı

Deri nekrozu nedeniyle sekonder güzelleşme sonucu ağır skar

Kavernöz cisimciklerin bir yahut ikisinin kısmi kaybı

Glans kaybı, atrofisi, boyut azalması

KARMAŞIK HİPOSPADİASIN OLUŞMA NEDENLERİ

Birinci sırada cerrahi yanlışlar gelmektedir. Cerrahın deneyimsizliği, bilgi eksikliği, dikkatsizliği ve olguyu gerçekte olduğundan daha hafife alması yanlışların nedenleridir. Birinci tamiri başarısız olmuş bir cerrahın yapacağı en büyük yanlışlardan birisi, hasta ailesine durumu olduğundan hafif göstermeye çalışmaktır. Buna aile kolay kolay inanır ve reaksiyonları baskılanır. Fakat, buna cerrah kendini de inandırırsa, olayı büyütmemek ismine ikinci ameliyatta yapması gereken süreçlerin bir kısmını yapmaktan çekinebilir. Gerisi arkasına yineleyen komplikasyonların birçoğu bu nedenle ortaya çıkmaktadır. Örneğin sık yapılan bir yanlış, koronal seviyedeki 1-2 mm. çaplı bir üretral fistülü, oluşma nedenini irdelemeden, küçük bir çevresel insizyonla, üzerine sağlıklı doku getirmeden sütüre etmektir. Bazen küçük görünen bir fistülün çapı, olağan üretra duvarına ulaşıncaya kadar disseke edilip birebir düzeyden trakt eksize edildiğinde başlangıçtakinin birkaç katına çıkabilir. Sütürle yaklaştırılan yara dudaklarının iyileşebilmesi, beslenmenin kâfi olmasına bağlıdır. İnce duvarlı, skarlı, çok sıkılmış sütürlerle dolanımı bozulmuş yara dudaklarının güzelleşmesi mümkün değildir ve fistülün yinelemesi kaçınılmazdır. Bu temel prensiplere dikkat edilmeden yapılan bir tamiratın etraf dokularla desteklenmeye çalışılması yineleme riskini azaltsa da ortadan kaldırmaz. Bu başarısız fistül tamirinin sonraki denemeleri emsal biçimde yapılırsa giderek üretra çapı incelecek ve fistüle ek olarak üretrada darlık da ortaya çıkacaktır. Artık tamirat için üretranın ek doku ile olağan çapa getirilmesine ihtiyaç vardır. Şayet birinci ameliyatta sünnet derisinin tamamı alındı ise, teşebbüsün boyutları ağızdan mukoza grefti alınmasına kadarilerleyebilir ve bu türlü bir olguda artık bir karmaşık hipospadiastan kelam edilmesi gerekecektir.

KARMAŞIK HİPOSPADİAS OLGULARINDA TEDAVİ PRENSİPLERİ

Hedef olabildiğince olağan bir penis elde edilmesidir. Bu hastalar standart dışı olduğu için hipospadias cerrahisinde kullanılan standart hareket ve teknikler yetersiz kalabilir. Zira dokular skarlı, elastikiyetini yitirmiş ve çoğunlukla yetersizdir. Bu olguların cerrahisi sırasında her vakit beklenmedik durumlar ortaya çıkabilir ve cerrah karar vermekte zorlanabilir. Yalnızca fistül yakınması ile başvuran bir hastada ameliyat sırasında üretrada darlık, rezidü kordi, skrotal flep kullanılması nedeniyle üretrada kıl büyümesi üzere önemli meseleler cerrah tarafından fark edilebilir. Bunlara dokunmadan yalnızca fistülü kapatmak hastanın gelecekte tekrar öbür yakınmalarla gelmesine neden olacaktır. Aslında bu hastalarda yalnızca fistül kapatılması da ekseriyetle başarısız sonuçlanır. Bu türlü bir durumda aileye uygun açıklama yapılarak hasta için gerekli olan tamirin onların beklentisinden daha büyük boyutlu olduğu anlatılmalıdır.

Karmaşık hipospadias olgularında kordi birinci operasyonda yetersiz düzeltilmiş olabileceği üzere, sonradan gelişmiş ağır fibrozise de bağlı olabilir. Başlangıçta yapılan ereksiyon testinde düzeltilmesi gereken (30 dereceden büyükse) ventral kordi varsa, evvel derinin skrotuma kadar sıyırılması (degloving) gerekir. Bu süreç sırasında penisi örten derinin çok inceltilmesinden kaçınılmalıdır. Komplikasyon sonucunda açılmış olan yeni üretra etrafındaki skarların eksizyonu ile kordi düzelmez ise üretral plağın durumu tekrar değerlendirilmelidir ve müdafaa ya da eksizyon ortasında bir karar verilmelidir. Zira dorsal plikasyon yapılarak kordinin düzelme bahtı varsa üretral plağın korunma mümkünlüğü olabilir.Şayet elastik, âlâ damarlanmış, olağan renkte ve kâfi büyüklükte bir plak ise bunu koruyarak tübülerize etmek mümkündür. Bu tübülerizasyon öncesinde gerekirse çapı arttırmak için TIP insizyonu da yapılabilir, lakin bu süreç iki kereden fazla denenmemelidir (redo TIP).

Kimi hastalarda ise ventral deri tekrar üretra yapmaya elverişli değildir. Ayrıyeten kordi nedeniyle penis gövdesinde özgürleştirme gerekebilir. Bu durumda ventraldeki işe yaramayan dokular korpuslara kadar temizlenir. Korpuslara ulaşıldığında kordi hala düzelmemiş ise transvers kesiler (ventralde saat 3-9 ortası uzunluğunda 1-3 adet korporotomi) yapılabilir. Son yıllarda daha sık uyguladığımız bu m
etotta kesiler yüzeyel olup kesilen alanlara korporal greft gerekmemektedir. Bunun akabinde da çoklukla dorsal orta sınır plikasyonu ile kordinin büsbütün düzeltilmesi sağlanır. Bu formda kordi düzeltildikten sonra korpusların üzerine bir greft yerleştirilir ve 6 ay sonra yeni üretra oluşturulur. Bu greft için varsa sünnet derisi, yoksa ağız mukozası en uygun seçeneklerdir. Ameliyatı tek seansta bitirmek hedefiyle birinci teşebbüste greftin çabucak tübülerize edilmesi önerilmez. Bu uygulama greftin tutma talihini azaltmaktadır. Üretranın üzerinin varsa spongiöz doku ile kapatılması fistül ve üretra açılması komplikasyonlarını azaltabilir. Distal hipospadias tamiratında âlâ bir spongioplasti yapılırsa dartos gibisi ek takviye fleplerine de gerek kalmadığı ileri sürülmüştür.

Karmaşık hipospadias olgularında kullanılabilecek cerrahi teşebbüsler genelde primer tamiratlarda kullanı- lan, emsal halde ya da bazen bir ölçü farklı olarak uygulanan hareket ve tekniklerdir.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir