Erkek sünneti: bitmeyen tartışma

Sünnet, glans penisi saran prepusyum ya da sünnet derisi denen, içi mukoza kaplı deri modülünün kesilerek çıkarılması demektir. Bu süreç dünya tarihinde muhtemelen üzerinde en çok tartışılan, en eski cerrahi süreçlerden biridir. Sünnet, öncelikle dünyanın belli bölgelerinde dini ve kültürel inançlar sebebiyle yapılırken bazen de çeşitli tıbbi endikasyonlarda yapılmaktadır. Bu makalede ülkemizde de çok yaygın olarak yapılmakta olan sünnet ile ilgili son bilgilerin literatür eşliğinde incelenerek özetlenmesi ve bilhassa sünnet ile ilgili tartışma bahislerinin irdelenmesi amaçlanmıştır.

Sünnet, dünyada en çok yapılan ve insanlık tarihinin en eski ameliyatlarından biridir (1). Geçmişinin 15000 yıl öncesine kadar dayandığı varsayım edilmektedir. Avustralya yerlilerinin günümüzde sünneti çakmak taşından oluşturdukları kesici aletlerle yapmaları, bu operasyonun prehistorik periyottan kaldığı konusunda değerli bir ipucu vermektedir (2). Bir cerrahi teşebbüs olarak sünnet birinci sefer yaklaşık 6 bin yıl evvel, Eski Mısır periyoduna ilişkin Ankh-Ma-Hor tapınağındaki duvar kabartmasında tanım edilmiştir (2,3). Yahudilerin “bris-milah” ismini verdikleri dini merasimle erkek çocuğun doğumunun 8. gününde sünnet yaptırmaları dini bir buyruktur. Lakin, İslamiyette farz olmadığı halde, erkeğin müslümanlığının belirtisi haline gelmiştir (2,4). Ülkemizde erkeklerin yaklaşık %98.6’sı sünnetlidir (1) ve çabucak hemen tamamı dini ya da klasik nedenlerle yapılmaktadır (5). Tıbbi nedenlerle sünnet birinci sefer 19. yüzyılda yapılmaya başlanmıştır. 1891 yılında Remondino sünnetin tıbben faydalı bir teşebbüs olduğunu vurgulayarak alkolizm, epilepsi, astım, enüresis, fıtık ve gut üzere kimi hastalıklardan korunmada faal olduğunu öne sürmüştür (6). 20. yüzyılın birinci yarısına kadar çoklukla sünnet lehinde çıkan araştırmalar, bilhassa İngilizce konuşulan ülkelerde tıbbi sünnetin sıklıkla yenidoğan devrinde yapılmak üzere yaygınlaşmasına neden olmuştur (7). 1949 yılında Gairdner yazdığı makalede rutin sünneti sorgulayarak sünnet derisinin özellikleri ve değerini vurgulamıştır (8). Bu makaleden sonra, sırasıyla İngiltere, Kanada ve ABD’de Çocuk Hastalıkları Dernekleri rutin sünneti tavsiye etmekten vazgeçmiş ve sünnet oranları bu ülkelerde bariz olarak düşmüştür (7). Sünnetin çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarını (İYE) bariz olarak düşürdüğünün gözlenmesi ile 2012 yılında Amerikan Çocuk Hastalıkları Akademisi (AAP), yeni bir bildirgeyle kararı daha çok aileye bırakan tarafsız bir pozisyon almıştır (9). Fakat sünnetin düşük riski ve bilinen faydaları nedeniyle ve AAP, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Dünya Sıhhat Örgütü (WHO), Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) ve Voluntary Medical Male Circumcision (VMMC) tarafından yapılan olumlu açıklamalar sonucu sünnet günümüzde dünyada yaygın hale gelmiştir (1). Bugün, dünyadaki tüm erkeklerin %37.7 oranında sünnetli olduğu varsayım edilmektedir (1).

Sünnet teknikleri

Dünya çapında en sık yapılan ameliyatlardan biri olan sünnet birçok farklı teknikle yapılabilir. Her bir metodun gayesi, kanama yahut öteki komplikasyonları azaltarak en güzel kozmetik görünümü sağlamaktır (10).

Sünnet dorsal slit, shield-klempler (Mogen klempi, Plastibell®, Gomco klemp, Zhenxi ring, Tara klemp, Smart klemp, Shang ring®, Prepex® device) ve cerrahi (Sleeve rezeksizyon) olarak üç ana formülden biri ya da bunların kombinasyonlarıyla yapılabilir (11). Bunların dışında sünnet havyası denilen, kesme ve yakma sürecini birebir anda yapan el aygıtları ile de sünnet yapmak mümkündür. Fakat bu aygıtlar pratik olmasına rağmen termokoter tesiriyle penisin hudut yapısına ziyan verebildiğinden kullanılması önerilmemektedir (12).

Van Haute ve ark. 2-OCA (2-Octyl cyanoacrylate) isimli doku yapıştırıcısı ile sütürsüz yaptıkları sünnetin, standart dikişli yapılanlara nazaran daha kısa ameliyat mühleti, daha az ağrı ve eksiksiz kozmetik sonuçlar ile daha üstün olduğunu bildirmişlerdir (10).

Yapılan deneysel bir çalışmada ultracision harmonic scalpel (UHS) ile köpeklere sünnet süreci uygulanmış ve klasik sünnet metotlarına nazaran daha süratli ameliyat mühleti, daha az kanama ve daha az komplikasyon oranları bildirilmiştir (13).

Günümüzde sünnet sürecinde hemostaz için monopolar ve bipolar elektrokoterler yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda elektrokoterlerin birbirlerine karşı üstünlükleri saptanamamış olsa da, bipolar koterlerin düşük güçlü olmalarından ötürü penil cerrahide tercih edilebileceği bildirilmiştir (12).

Sünnet endikasyonları

Penisin olağan anatomisinde sünnet derisi, glans penisi ortaya çıkaracak kadar geri çekilebilmelidir. Sünnet derisinin olağan olarak geri çekilememesi ve glans penisin görünür hale gelmemesi durumu fimozis olarak isimlendirilmektedir (14). Fakat yenidoğanların çoğunluğunun penisi fimotiktir. Aralıklı ereksiyonlar ve iç epitelin keratinizasyonu ile sünnet derisi çocukluk çağında vakitle geri çekilebilir hale gelerek fimozis ekseriyetle ortadan kalkmaktadır (15). Hakikaten 3 yaşına ulaşıldığında fimozis oranı %10’a, 6 yaşında %8’e ve 16 yaşında %1’e düşmektedir (16). Bu yüzden çocukluk devrindeki fimozisi fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayırmak gerekir. Patolojik ya da edinilmiş fimozis, tekrarlayan balanit, Balanitis kserotika obliterans ve adhezyonlara neden olabilmektedir (14). Fizik muayenede sünnet derisi hafif retrakte edildiğinde, sünnet derisi uç kısmı skarlaşmış bir halka görünümünde ise bu patolojik fimozis, olağan mukoza görünümünde ise daha çok fizyolojik fimozis olarak kıymetlendirilmektedir (14).

Sünnetin kesin tıbbi endikasyonları, patolojik fimosis, parafimosis, kimi penis travmaları ve çocuklarda tekrarlayan İYE olarak kabul edilmektedir (3,6-9). Lakin fimozisin bakteriyel kolonizasyon üzerine tesiri olmadığı, bu nedenle de İYE için kesin endikasyon olmayabileceği hakkında çalışmalar da vardır (17). Bunun dışında fizyolojik fimozis, çok uzun sünnet derisi, tekrarlayan balanit ve balanopostit ile üriner sistemin konjenital anomalileri sünnet için izafî endikasyonlardır (7,18). Çok merkezli yapılan bir çalışmada, vezikoüreteral reflü ya da prenatal hidronefroz tespit edilen çocuklardan sünnet olmayanlarda İYE %63 oranında gözlenirken sünnet yapılanlarda bu oran %19 olarak saptanmıştır (19). Konjenital ürolojik anomali ile doğan çocuk yaşadığı ülke kültürünün gerektirdiği formda zati sünnet olacaksa, bu çocuklarda bu çeşit anomaliler tespit edildiğinde beklenmeksizin sünnet yapılması uygun olacaktır.

Sünnet kontrendikasyonları

Sünnet, prematüre bebeklerde, ailede ya da bebekte kanama diyatezi olanlarda ve gelecekteki operasyonda sünnet derisinin kullanılabileceği dış genital organ anomalileri olan çocuklarda yapılmamalıdır. Bu anomaliler hipospadias, epispadias, gömülü penis, megaloüretra, kordi, webbed penis ve penoskrotal füzyondur (7,14). Bu anomalilere sahip çocuklara rutin sünnet yapılması halinde ileride penis için cilt greftlerine gerek duyulabilir. Bilhassa webbed penis ve penoskrotal füzyon rutin muayene esnasında gözden kaçabilir ve penoskrotal füzyonlu bir bebekte rutin sünnet yapılması iyatrojenik gömülü penis oluşumuna neden olabilir. (7,8)

Sünnet komplikasyonları

Sünnet, sıkıntı olmayan ve rahat tolere edilebilen bir cerrahi süreçtir. Cerrahi süreç standartlarına uyularak yapılan sünnet sonrası mortalite ve morbidite çok düşüktür. Sünnetin enfeksiyon, hematom, yetersiz sünnet derisi eksizyonu,
sütür tepkisi, eksternal üretral meada darlık, üretra fistülü, penil derinin çok eksizyonu ve glansa yapışan cilt köprüsü üzere birçok komplikasyonları olmasına karşın en sık karşılaşılan komplikasyonu kanama, en önemli komplikasyonu ise glans ampütasyonudur. Ayrıyeten sünnet sonrası yapılan sıkı bandaj ender de olsa penil gangrene yol açabilmektedir (12). Literatürde şiddetli kanama ve nekrotizan fasciitis sonrası kaybedilmiş olgular bildirilmiştir (20,21). Sünnet uygulamasında tespit edilen komplikasyon oranlarında bariz farklılıklar vardır ve %0.06’dan %55’e kadar değişen oranlar rapor edilmiştir (22). Gelişmekte olan ülkelerde klâsik sünnetçilerin yaptığı sünnetlerde komplikasyon oranları ise %85 düzeylerine kadar çıkmaktadır (23).

Tartışma

Sünnetin birinci uygulamaya başlandığı yer olarak kabul edilen Kuzey Afrika ve Ortadoğu’da sünnet derisi içinde biriken kumların epidemik balanite neden olması, sünnetin aslında kollayıcı bir halk sıhhati tedbiri olarak yapılmaya başlandığını göstermektedir (24). Hakikaten İkinci Dünya Savaşı esnasında çöllerde savaşan Avustralyalı askerlerin bir kısmının geçirdikleri epidemik balanit nedeniyle sünnet olmak zorunda kalmaları bu gerçeği kanıtlamıştır (25).

Bugün sünnetin kabul edilen en değerli yararı çocuklarda İYE riskini azaltmasıdır ve bu yarar bilhassa 1 yaş altı çocuklarda daha barizdir (7,18). Çocuklarda İYE’ye en sık neden olan fimbrialı Escherichia Coli, glansa değil sünnet derisine tutunur (26). Wiswell ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadan itibaren bu mevzuda birçok çalışma yapılmış ve sünnet olan çocuklarda İYE geçirme oranının olmayanlara nazaran 3.7 kat ile 10 kat oranında düştüğü saptanmıştır (27,28). Ayrıyeten, İYE geçiren çocukların %10’unda bakteriyemi ve %3-5’inde menenjit oluşmaktadır (30). Burada vurgulanması gereken, sünnetin yalnızca İYE riskini azaltması değil, bu enfeksiyonun yol açabileceği değerli ve hayatı tehdit eden komplikasyonları da önlemiş olacağıdır. Sünnet, İYE dışında lokal penis enfeksiyonlarından korunmada da kıymetlidir. Yapılan bir çalışmaya nazaran, sünnet olmamış bir çocukta hayatı boyunca balanit geçirme oranı % 3.5 olarak saptanmıştır (31). Bu oranın, sünnetin çok az yapıldığı ülkelerden biri olan Finlandiya’da % 7.1 olarak saptanması da sünnetin lokal penis enfeksiyonlarından esirgeyici özelliğini açıkça ortaya koymaktadır (29).

Dünya Sıhhat Örgütü, Human Immunodeficiency Virus (HIV) müdafaa planı çerçevesinde rutin sünneti HIV’in yaygın olduğu bölgelerde önermektedir. Sünnet esnasında HIV-1 gaye hücrelerinin ağır bulunduğu sünnet derisinin iç katmanı çıkarıldığından, sünnetlilerde HIV müspetlik oranında kıymetli azalma saptanmıştır (26,30). Lakin yapılan bir diğer çalışmada sünnetli ve sünnetsiz erkekler ortasında HIV müspetlik oranında manalı bir fark saptanmaması, HIV enfeksiyonundan korunma hedefiyle yapılan sünnetin münasebetini zayıflatmaktadır (31). Cinsel yolla geçen başka hastalıklar da sünnetli erkeklerde sünnetsizlere nazaran %10 oranında daha az gözlenmiştir (24). Son yıllarda yapılan çalışmalarda, cinsel yolla bulaşan en sık hastalık olan Human Papilloma Virüs (HPV) sünnetsiz erkeklerin penisinde sünnetli olanlara nazaran 3 kat daha fazla bulunmuştur (32). Pelvik iltihabi hastalığın, ektopik gebeliğin ve infertilitenin major nedenleri ortasında yer alan ve HPV’den sonra ikinci sıklıkta gözlenen cinsel yolla bulaşan hastalık olan Chlamydia enfeksiyonuna ilişkin antikorlar da sünnetsiz erkeklerin eşlerinde sünnetlilere nazaran 2 kat daha fazladır (26).

Sünnet derisinin varlığı bile penis kanseri etyolojisinde kabul edilen en kıymetli faktörlerden biridir (33). Sünnetsiz erkeklerde smegmanın kanserojen olduğu hakkında kesin delil olmamasına karşın, kronik irritasyon nedeniyle penis kanserinde rolü olduğu savunulmuştur (34). Bu yüzden sünnetin penis kanserini önlemede aktif olduğu gösterilmiştir (22,35,36). Lakin, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde penis kanseri insidansı 100 binde 0-2,1 olarak saptanırken, bu oranın sünnetin çok az yapıldığı bir ülke olan Japonya’da 100 binde 0,3 olarak saptanması penis kanserinde öteki etiyolojik faktörlerin de çok kıymetli olduğunu ortaya koymuştur (37).

Yeniden sünnet ile ilgili olarak sıkça sorulan sorulardan biri de sünnetin cinsel hayat üzerine tesiridir. Sünnetli erkeklerin daha geç boşaldığı ve sünnetin seksüel işlevleri direkt olarak olumsuz etkilemediği bilinmektedir (24). Sünnet derisinin parmak ucu ve dudaklarda bulunan “meissner” cisimcikleri denen özelleşmiş hudut uçlarını içerdiği bilinmektedir (38). Kimi muharrirler bu ve şimdi anlaşılamamış kimi tesirlerinden ötürü erektil, erojen ve tahminen de glans penisi esirgeyici tesiri olan sünnet derisinin alınmasının erkeğin seksüel hazzını azaltabileceğini savunmaktadırlar (38-40). Lakin, Masters ve Johnson yaptıkları çalışmada glansın dokunma hissinde sünnetli ve sünnetsiz erkekler ortasında besbelli fark saptamamışlardır (41).

Sünnet yaşı ile ilgili olarak önerilen kesinlenmiş ve net bir ülkü yaş şimdi yoktur. Freud, hayatın 4. ya da 5. yılında ilginin cinsel bölgeye ağırlaştığını, fallik-oidipal periyot olarak isimlendirilen bu evrede çocuğun temel anatomik farklılıklarını keşfederek kendi cinsel kimliğinin temellerini oluşturduğunu, bu nedenle sünnetin bu yaş devrinde uygulanmasının kastrasyon olarak tanımlanan cinsel organını kaybetme korkusu yaratabileceğini belirtmiştir (22). Genel olarak bakıldığında genital bölgeyle ilgili olarak yapılacak müdahaleler için önerilen yaş 18 ay altıdır. Son yıllarda ülkemizde de yaygınlaşmakta olan yenidoğan sünnetinin bir grup avantajları mevcuttur (26). Üriner sistem enfeksiyonlarının yaklaşık 10 kat azaldığını ve daha estetik bir görünüm sağladığını savunan muharrirler vardır (22). Tekrar yenidoğan devrinde yapılan sünnetin penis kanseri görülme riskini en az 10 kere azalttığı bildirilmiştir (34). Bilhassa birinci günlerde yenidoğan bebeklerin kanında doğum travması nedeniyle gerilime hazırlık olarak yükselmiş bulunan kortikosteroid, epinefrin, androjen, tirosin ve endorfin seviyeleri bu devirde yapılacak sünnet için bir avantaj oluşturmaktadırlar (26). Yenidoğan devrinde yapılan sünnetlerde yara güzelleşmesi daha süratlidir ve dikiş muhtaçlığı yoktur. Ayrıyeten ileri yaşlarda yapılanlara nazaran yenidoğan periyodunda yapılan sünnetlerde komplikasyonlar ve maliyetler bariz halde düşüktür (42).

Sünnet sürecinde ağrı idaresi çok değerlidir. Yenidoğan dahi olsa her hastaya kesinlikle anestezi uygulanmalıdır. Lokal anestezi, lokal topikal kremlerle ve/veya penil hudut blokajıyla yapılabilir lakin bu usuller %10 civarında yetersiz anestezi sağlamaktadır (42). Bilhassa düşük doğum yüklü yenidoğanlarda topikal kremler ciltte irritasyonlar yapabildiğinden önerilmemektedir (42). Sonuçta sünnet yenidoğan periyodunda lokal anesteziyle yapılabilir lakin bu periyot dışında yapılacak sünnetler şayet mümkünse genel anestezi altında ve gelişmiş ameliyathane şartlarında yapılmalıdır (43).

Sonuç olarak, bahsedilen avantajlarına karşın binlerce yıldır yapılan sünnetin tıbbi endikasyonlar ve gelenekler dışında muhafaza maksatlı olarak yapılması hala tartışmalıdır ve bu tartışma uzun müddet devam edeceğe benzemektedir.

Kaynaklar

Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, et al. Estimation of country-specific and küresel prevalence of male circumcision. Popul Health Metr 2016; 14: 4.

Bayat AH. Tıp tarihi. Genişletilmiş 2. Baskı. İstanbul: Merkezefendi Klasik Tıp Derneği; 2010.

Dun
smuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. BJU Int 1999; 83: 1-12.

Sari N, Büyükünal SN, Zülfikar B. Circumcision ceremonies at the Ottoman palace. J Pediatr Surg 1996; 31(7): 920-4.

Söylet Y. Çocuk cerrahisinde en sık uygulanan cerrahi teşebbüsler (kasık kanalı ameliyatları, sünnet, hipospadias). STE Online 2003; 35: 33-40.

Remondino PC. History of circumcision from the earliest times to present. Phialadelphia, FA Davis; 1891.

Lerman SE, Liao JC. Neonatal circumcision. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1539-57.

Gairdner D. The fate of foreskin. BMJ 1949; 2: 200-3.

American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130(3): e756-85.

Van Haute C, Tailly T, Klockaerts K, Ringoir Y. Sutureless circumcision using 2-Octyl cyanoacrylate results in more rapid and less painful procedures with excellent cosmetic satisfaction. J Pediatr Urol 2015; 11(3): 147.e1-5.

Abdullahi Abdulwahab-Ahmed, Ismaila A. Mungadi. Techniques of male circumcision J Surg Tech Case Rep 2013; 5(1): 1–7.

Şencan A, Çayırlı H, Şencan A. Sünnet teknikleri. CBU-SBED 2015; 2(4): 86-90.

Peng M, Meng Z, Yang ZH, Wang XH. The ultrasonic harmonic scalpel for circumcision: experimental evaluation using dogs. Asian J Androl 2013; 15(1): 93-6.

McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician 2007; 53: 445-8.

Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000; 56: 307-10.

Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3.

Irkilata L, Aydin HR, Aydin M, Gorgun S, Demirel HC, Adanur S, Akgunes E, Atilla A, Atilla MK. Preputial bacterial colonisation in uncircumcised male children: Is it related to phimosis? J Pak Med Assoc 2016; 66(3): 312-5.

Hutcheson JC. Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications. Urol Clin North Am 2004; 31:461-7.

Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reşux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999; 162: 1203-8.

Paediatric Death Review Committee: Office of the Chief Coroner of Ontario. Circumcision: A minor procedure? Paediatr Child Health 2007; 12: 311-2.

Sullivan P. Infant’s death another nail in circumcision’s coffin, group says. CMAJ 2002; 167: 789.

İzgi MC. Ethical evaluation of non-therapeutic male circumcision. Turk Psikiyatri Derg 2015; 26(3): 204-12.

Cankorkmaz L, Çetinkaya S, Köylüoğlu G. Pratisyen doktorların sünnetle ilgili bilgi seviyeleri. Balkan Med J 2011; 28: 264-8.

Bhattacharjee PK. Male circumcision: an overview. Afr J Paediatr Surg 2008; 5: 32-6.

Hutson JM. Circumcision: a surgeon’s perspective. J Med Ethics 2004; 30: 238-40.

Schoen EJ. Should newborns be circumcised? Yes. Can Fam Physician 2007; 53: 2096-8.

Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985; 75: 901-3.

Houle AM. Circumcision for all: the pro side. Can Urol Assoc J 2007; 1: 398-400.

Cameron DW, Simonsen JN, D’Costa LJ, Ronald AR, Maitha GM, Gakinya MN, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989; 2: 403-7.

Reynolds SJ, Shepherd ME, et al. Male circumcision and risk of HIV-1 and other sexually transmitted infection in India Urol 2004; 63: 155-8.

Van Howe RS. Circumcision as a primary HIV preventive: extrapolating from the available veri. Glob Public Health 2015; 10(5-6): 607-25.

Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346: 1105-12.

Bunker CB. Topics in penile dermatology. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 469-79.

Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal 2011; 11: 289-301.

Schoen EJ, Oehrli M, Colby C, Machin G. The highly protective effect of newborn circumcision against invasive penile cancer. Pediatrics 2000; 105: 36.

Schoen EJ. The relationship between circumcision and cancer of the penis. CA Cancer J Clin 1991; 41: 306-9.

Williams N, Kapila L. Complications of circumcision. Br J Surg 1993; 80: 1231-6.

Morgan WKC. The rape of the phallus. JAMA 1965; 193: 123-4.

Bronselaer GA, Schober JM, Meyer-Bahlburg HF, T’Sjoen G, Vlietinck R, Hoebeke PB. Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU Int 2013; 111(5): 820-7.

Viens AM. Value judgment, harm, and religious liberty. J Med Ethics 2004; 30: 241-7.

Masters WH, Johson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown and Company; 1996: 189-91.

Simpson E, Carstensen J, Murphy P. Neonatal Circumcision: new recommendations & implications for practice. Missouri Medicine 2014; 111(3) : 222-230.

Micha G, Samanta E, Damigos D, Petridis A, Mavreas V, Livanios S. Impact of an anesthesia discharge scoring system on postoperative monitoring after circumcision in children: a randomized trial. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 293-6.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir